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絶対合格 2026年 ７／20
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皆さん、こんにちは。
みんなの社労士合格塾です。
【健康保険法】の解説です。
テーマ：不正利得の徴収
【過去問１問1答 ワンポイント解説】
問題 R7-3B
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偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者から保険者がその保険給付の価額の全部又は一部を徴収する場合において、事業主が虚偽の報告若しくは証明をし、又は保険医療機関において診療に従事する保険医若しくは主治の医師が、保険者に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、保険者は、当該事業主、保険医又は主治の医師に対し、保険給付を受けた者に連帯して徴収金を納付すべきことを命ずることができる。 |
解答：正解
－ポイント－
（１）設問の通り正解です。
（２）健康保険法の「保険者」
⇒「全国健康保険協会」及び「健康保険組合」
（３）末尾に注意
⇒任意表現
■３つのポイント
（１）不正行為により保険給付を受けた者がいる場合
⇒保険者は、給付の価額の全部又は一部を徴収
（２）事業主による虚偽の報告、証明・保険医等の診断書への虚偽の記載
・事業主（虚偽の報告・証明）
・保険医療機関の保険医（診断書の虚偽記載）
・主治の医師（診断書の虚偽記載）
⇒保険者は、上記の者に対し、保険給付を受けた者と「連帯して」徴収金を納付すべきことを命じることができる。
（３）保健医療機関等が、偽りその他不正の行為によって「療養の給付」に関する費用等の支払を受けたとき
⇒支払額（不正受給分）＋（返還額×40／100）
事例：不正受給分が10万円の場合、返還額10万円＋４万円＝14万円
■不正利得の徴収等（法35条）
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１．偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者は、その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができる。
２．前項の場合において、事業主が虚偽の報告若しくは証明をし、又は保険医療機関において診療に従事する保険医若しくは主治の医師が、保険者に提出されるべき診断書に虚偽の記載をしたため、その保険給付が行われたものであるときは、保険者は、当該事業主、保険医又は主治の医師に対し、保険給付を受けた者に連帯して前項の徴収金を納付すべきことを命ずることができる。
３．保険者は、保険医療機関若しくは保険薬局又は指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって療養の給付に関する費用の支払又は第85条第5項、第88条第6項若しくは第110条第4項の規定による支払を受けたときは、当該保険医療機関若しくは保険薬局又は指定訪問看護事業者に対し、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に100分の40を乗じて得た額を支払わせることができる。 |
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